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Il diritto all'assistenza sanitaria e farmaceutica, derivazione del diritto costituzionale alla salute, comprende anche la somministrazione gratuita di farmaci non inclusi nel prontuario terapeutico.

Allorché la tutela della salute venga a rivestire un carattere di immediatezza e di urgenza - come nei casi di pericolo di vita o di aggravamento della malattia ovvero di non adeguata guarigione - si deve escludere negli organi pubblici sanitari ogni possibilita' di valutazione discrezionale sulla erogabilità o meno di una prestazione.

 

Trib. Trani, sezione civile, ord. 9 marzo 1999.

(Ord. su reclamo ex art. 669-terdecies c.p.c., proposto

avverso l'ord. G.D.Trani 21 gennaio 1999, riportata ante).

Pres. Pica, est. Mastrorilli.

 

    (Omissis).

    I motivi di gravame sono infondati ed il reclamo va dunque rigettato.

    In merito alle eccezioni preliminari di incompetenza per materia del giudice adito e di difetto di legittimazione

passiva, e' sufficiente richiamare le condivisibili e coerenti argomentazioni contenute nel provvedimento reclamato,

tanto piu' che le suddette questioni sono state riproposte in questa sede non gia' evidenziando specifici vizi logici

o errori giuridici da parte del giudice designato, bensi' richiamando interamente, nella sostanza, le deduzioni difensive

gia' svolte, a tale riguardo alle quali, come detto, il primo giudice ha preso posizione in modo esauriente e convincente.

        Passando al merito della vicenda che ci occupa, si rileva che la A.U.S.L. ha censurato l'ordinanza impugnata sia

nella parte in cui ha ravvisato l'inutilita', nel caso di specie, delle "cure ordinarie", che nella parte in cui ha ritenuto,

invece, utile la c.d. "cura Di Bella".

    Tali censure sono infondate.

    A tale riguardo e' necessario rammentare che, secondo un ormai consolidato orientamento della S.C., il diritto

all'assistenza sanitaria e farmaceutica, che costituisce un'articolazione del diritto primario alla salute, costituzionalmente garantito, comprende anche la somministrazione gratuita di farmaci non inclusi nel prontuario terapeutico; ed infatti,

essendo quest'ultimo qualificabile alla stregua di un atto amministrativo discrezionale di accertamento tecnico, e'

consentita al giudice ordinario la sua disapplicazione (art. 5 della legge sulla abolizione del contenzioso amministrativo)

nella parte in cui, ponendosi in contrasto con l'inderogabile disposto dell'art. 10, comma 2°, del D.L. 12-9-1983

n. 463, convertito nella L. n. 638/1983, non comprende un farmaco che risulti indispensabile e non sostituibile con

altro prodotto di analoga efficacia curativa per il trattamento di gravi condizioni o sindromi morbose contemplate dal

citato art. 10 (v., tra le tante, Cass. 3-10-1996 n. 8661, in Foro it. 1997, I 3331; Cass. 11-9-1996 n. 8241;

Cass. 8-1-1996 n. 65, in Foro it., 1996, I, 2151; Cass. 9-6-1994 n. 5593; Cass. 22-4-1994 n. 3870,

in Foro it., 1995, I, 577).

    E' stato, inoltre, evidenziato, in subiecta materia, che allorquando la tutela della salute venga a rivestire un carattere

di immediatezza e di urgenza - come nel caso in cui sussiste, per l'assistito, pericolo di vita, di aggravamento della malattia ovvero di non adeguata sua guarigione - si deve escludere negli organi pubblici ogni possibilita' di valutazione discrezionale, essendo essi tenuti provvedere in ogni caso al riguardo, quanto meno attraverso il rimborso delle spese che l'assistito

debba per suo conto sostenere (Cass. sez. un. 29-12-1990 n. 12218 in Giust. civ., 1991, 556 e Corte Costituz.

15-7-1994 n. 304, in Foro it., 1994, I, 2607); in tale ipotesi - ritenuta sussistente, ad esempio, nel caso in cui le strutture

del Servizio Sanitario Nazionale non siano in grado di offrire rimedi alternativi - il diritto fondamentale dell'individuo alla

salute si impone nella sua integrita' ed assolutezza, senza limiti e condizionamenti di sorta (in termini Cass. 14-10-1983

n. 6000 e Cass. 14-3-1986 n. 1747).

    Circa le limitazioni poste dall'Ordinamento al diritto all'assistenza sanitaria, al fine di limitare l'incidenza della stessa sulla spesa pubblica, e' stato poi chiarito che - anche se le disposizioni di legge (e, a maggior ragione, come meglio si vedra'

in seguito, le disposizioni contenute in un atto amministrativo) disciplinanti il pagamento delle quote di partecipazione alla

spesa sanitaria sono enunciate in forma generale, mentre le relative eccezioni sono formulate come "deroghe" - in realta', nell'ambito dell'impianto logico - giuridico di tutta la disciplina dell'assistenza sanitaria e del suo diretto riferimento

costituzionale, si impone un'interpretazione restrittiva delle norme che limitano l'esercizio del suddetto diritto, nel senso

che tra diverse possibili soluzioni deve essere rigettata quella meno favorevole per l'assistito, e cioe' quella che maggiormente comprima il suo diritto soggettivo, cosa che sarebbe, peraltro, contraria all'intenzione oggettiva della legge (Cass. 25-10-1991 n. 11333;  Cass. 5-7-1975 n. 2625).

    E' indubbio, inoltre, che tali premesse in fatto ed in diritto restano intatte nonostante la soppressione formale del

predetto prontuario a decorrere dall'1-1-1994, giusta il disposto dell'art. 8, comma 9, L. 24-12-1993 n. 537 (come

modificato dalla L. n. 724/1994), posto che il predetto prontuario e' stato sostituito da un nuovo sistema di

riclassificazione (v. comma 10) di tutti i farmaci in fasce omogenee (nella cui fascia A, con spese a carico del servizio

sanitario nazionale e ticket a carico del privato, rientrano i medicinali "essenziali e per le malattie croniche" con spesa

a carico del servizio sanitario nazionale), ancora una volta affidato a provvedimenti classificatori di natura amministrativa,

come tali suscettibili di disapplicazione da parte del giudice ordinario, specie ove affetti da vizi di legittimita' in quanto in contrasto con il suddetto criterio legale dell'esenzione di spesa in caso di farmaci essenziali ovvero di farmaci comunque destinati a curare malattie croniche; criterio che consente senz'altro di ritenere ancora pienamente operativi ed attuali i consolidati principi giurisprudenziali sopra richiamati in materia di disapplicazione del "vecchio" prontuario e che deve,

evidentemente, informare anche gli elenchi che la Commissione unica del farmaco deve periodicamente predisporre

anche ai sensi dell'art. 1, comma 4°, del D.L. 21-10-1996 n. 536, convertito in L. 23-12-1996 n. 648.

    Tanto premesso, va rilevato che, nel caso in esame, e' pacifico, e comunque risulta documentalmente provato che

la grave patologia tumorale da cui e' affetta la ZZZZ e' stata gia' trattata chirurgicamente senza alcun beneficio e che, in considerazione della localizzazione dell'affezione, non vi e' possibilita' di praticare ulteriori terapie radianti (v. certificato

medico 9-9-1998 della A.U.S.L. di BBBB in atti).

    La ZZZZ e' stata poi avviata al trattamento chemioterapeutico, peraltro prescrittole, in considerazione della natura

della patologia, a titolo puramente "sintomatico - palliativo" (v. certificato 9-9-1998 cit.), il quale si e' addirittura

dimostrato impraticabile nel caso concreto, se e' vero, come e' vero, che e' stato sospeso gia' nel corso della seconda

seduta per il sopraggiungere di gravi effetti collaterali (dispnea, cefalea intensa, algia addominale e vomito).

    La ricorrente, rimasta orfana di terapie, si e', pertanto, indotta ad usufruire del cosiddetto trattamento Di Bella,

peraltro regolarmente prescrittole dal dott. GGGG, nel novembre 1998, dal quale, a tutt'oggi, sta traendo indiscusso giovamento,  (v. certificato medico dell'1-12-1998, a firma del dott. CCCC,  il quale ha confermato, nel corso

dell'udienza del 15-1-1999, tale circostanza), dagli atti di causa, infatti, risulta che e' scomparso ogni tipo di effetto

collaterale e che la paziente ha immediatamente recuperato efficienza fisica e tenuta psicologica, cosi' ripristinando una condizione di vita sufficientemente normale e dignitosa, come del resto e' stato confermato dalla stessa ZZZZ all'udienza

del 15-1-1999 ed apprezzato de visu dal Giudice Designato in prime cure.

    Condivisibile appare, pertanto, il giudizio finale del primo giudice che, muovendosi nei limiti della cognizione

sommaria che caratterizza il procedimento cautelare e delle pur parziali - ma significative - risultanze istruttorie

raccolte, ha preso atto, in primo luogo, della sopra evidenziata mancanza di valide alternative terapeutiche, e,

in seguito, dell'indispensabilita' ed insostituibilita' del farmaco per cui e' causa, sulla scorta di una valutazione

che ha correttamente ricompreso nel contenuto del diritto primario alla tutela della salute non solo il perseguimento

della guarigione clinica del male, ma anche l'obiettivo, piu' limitato ma ugualmente degno di considerazione,

dell'attenuazione della sua sintomatologia obiettiva e subiettiva nonche' dell'alleviamento delle sofferenze

(in senso conforme v., tra le altre, Pret. Macerata 12-1-1998, in Foro it., 1998, 642; Pret. Roma 3-2-1998,

in Giur. merito, 1998, 624).

    A tale riguardo occorre rilevare, inoltre, da un lato che la Corte Costituzionale, con la sentenza n. 185/1998

(pronunciata nelle more della c.d. "sperimentazione"), ha posto in luce che anche da una semplice speranza

terapeutica (nella specie rappresentata dalla "non implausibile efficacia del multitrattamento Di Bella")

scaturiscono aspettative comprese nel contenuto minimo del diritto alla salute, dall'altro che il Ministro della

Sanita', con la nota ordinanza del 20-11-1998 (suscettibile anch'essa di disapplicazione in considerazione

della sua natura di mero atto amministrativo), pur dando atto, nel suo preambolo, della conclusione, con

esito non favorevole, dell'anzidetta sperimentazione, finisce per alimentare, almeno allo stato, le suddette

aspettative, laddove (v. art. 1) garantisce, nonostante il combinato disposto degli artt. 1, comma 4, D.L.

21-10-1996, convertito in L. 23-12-1996 n. 648 e 2, D.L. 17-2-1998 n. 23, convertito in L. 8-4-1998

n. 94 (che com'e' noto, vieta alla C.U.F. di inserire negli appositi elenchi di cui s'e' detto "medicinali per i quali

non siano disponibili risultati di studi clinici di fase seconda"), la prosecuzione del MDB in relazione ai pazienti

che, a tutto il 20-11-1998, risultino gia' ammessi al trattamento presso i centri di osservazione ovvero abbiano

gia' iniziato la terapia sotto la responsabilita' del medico curante e le cui condizioni di salute risultino "stabili"

o denotino addirittura "una risposta obiettiva" al trattamento medesimo rispetto all'inizio dello stesso.

        Ne consegue che, nel particolare caso in esame, nonostante la piena consapevolezza, da parte del Collegio, dell'impossibilita', allo stato, di valutare, in modo adeguato, la portata terapeutica del predetto trattamento e fatta

salva l'indiscutibile necessita' di verificare, con maggiore precisione, nel corso dell'instaurando giudizio di merito,

l'obiettivita' della risposta individuale della ZZZZ, appare irragionevole, oltre che iniquo, negare a quest'ultima il

farmaco in esame sulla scorta di una formalistica applicazione del citato art. 1 dell'ordinanza  ministeriale del

20-11-1998, nonostante gli elementi di prova sinora raccolti consentano di ritenere che la particolare fattispecie

in esame possa verosimilmente sovrapporsi, da un punto di vista sostanziale, a quelle espressamente

garantite e tutelate da tale ultima disposizione (v. sopra).

        Le suddette considerazioni sono assorbenti e rendono inutile l'esame della censura di cui al punto 3 a) del

reclamo (violazione delle norme sulla partecipazione del cittadino alla spesa sanitaria), nonche' di quella in ordine

al periculum in mora.

        Per quanto riguarda, infine, le doglianze in ordine alla ritenuta esosita' della cura prescritta dal dott. CCCC,

e' sufficiente rilevare che, contrariamente a quanto assume la A.U.S.L. reclamante, dalla prescrizione medica in atti

si desume chiaramente, come evidenziato dal primo giudice, la quantita' di somatostatina da assumersi giornalmente.

        Le spese del presente procedimento devono essere liquidate nella sentenza che definira'  il processo di merito a cognizione piena, in considerazione dell'opzione legislativa desumibile dall'art. 669 septies, c.p.c., secondo comma, che stabilisce il dovere del giudice del procedimento cautelare di provvedere definitivamente sulle spese di quest'ultimo

soltanto ove pronunci ordinanza di incompetenza o di rigetto della domanda cautelare proposta ante causam.

P.Q.M.            

- rigetta il reclamo proposto il 15-2-1999 dalla A.U.S.L. XXXX, confermando interamente l'ordinanza impugnata;

- rimette alla sentenza conclusiva del giudizio di merito ogni statuizione in ordine alle spese della presente fase di reclamo.

    Trani, 9-3-1999.